我们今天要讲的内容，不讲具体细节，只是给新手朋友解惑，让新手能够对医保费用审核制度及流程的问题有一个大体的认识，这样目的也就达到了。你是不是也有这些困扰？明明在网上看过很多关于医保费用审核制度及流程的信息，却不知道该怎么用，那是因为你没有看过本文。

医保费用审核标准

法律分析医疗费各项目审核标准

(1)、抢救期间医疗费用的审核抢救期间，原则上医疗费用按医保标准执行，需特殊处理的伤情，首先根据医院监护和护理的级别判断抢救;其次依据伤情需要，对合理的、必要的自费药品和进口药品、监护费用等进行审核，并核对使用剂量、次数是否与伤情相符，对相符部分予以认可。如手术麻醉药、止血药、输血(输血互助费除外)、输氧、监测等。生命体征平稳后，应立即转入普通病房，严格按照《城镇职工社会医疗保险药品目录》执行。

(2)、住院期间医疗费用审核

住院期间费用全部按照医保标准审核与伤情无关的费用不予赔付;与伤情有关的预防性医保用药给予赔付、非医保用药不予赔付;与治疗伤情有关的在使用了同类型其他药物情况下医保限制性用药、与医保药同名的进口药根据病情需要考虑可最高赔付50%;对住院期间常规的、与伤情无明显的直接因果关系的各种检查如B超、X光、心电图、化验等最多可赔付1次;与伤情无关的大型的检查不予赔付、与伤情有关的根据病情需要予以赔付、对不必要的重复检查不予赔付;对牙齿冠折、缺失需要镶牙、补牙的给予补偿修复原则，价格视当地标准300元—600元以内酌定(含治疗费)，对资料不齐全(如无病历、清单等)2000元以下的费用在客户签字同意自负20%后审核，2000元以上的经负责人签字后按批示意见审核。对事故诱发某种疾病或加重原有病情的特殊情况需要报总公司批准后审核。

(3)手术材料及辅助用具按医保规定的国产普及型标准核定，使用国产豪华型或进口材料，其差价部分由客户自行承担。

(4)床位费按当地医保标准。若因急性颅脑外伤、复合性内脏损伤昏迷需住ICU(重症监护病房)者除外，但脱离危险后应立即转入普通病房。

(5)康复理疗费按当地医保标准。原则上不得超过3种，医保范围以外的康复理疗不予赔偿。

(6)换药及康复功能指导训练按当地医保标准结合病情需要核定。

(7)救护车费按当地卫生部门及物价部门核定的标准计算。

法律依据《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》 第二条 本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险:

(一)企业及其从业人员;

(二)机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员;

医保报销审核都审核什么

法律分析业务部门经办费用开支事项。其负责人应侧重于开支事项真实性的审批，主要是下面3点。第一，真实性、必要性和合理性审核。报销单据必须真实有效。第二，合同条款完备性审核。对附有合同的报销单据，需审核合同条款是否完备、各条款内容是否具体、明确、切实可行，避免因合同条款不全和过于简单、抽象、原则，给履行带来困难，为以后发生纠纷留下隐患。对合同不完备的，告知报销人完善合同或签订补充协议。第三，价格合理性审核。即审核商品或服务的价格是否合理。与以往价格相比有较大变化的，需要了解其变化原因。对价格不合理的，告知报销人对价格做出书面说明或拒绝报销。

财务部门侧重于审核报销单据的合规性，主要是下面8点。1、流程合规性审核。报销单据的审批流程是否符合公司财务开支授权审批表的规定，一笔费用需由两个及两个以上部门共同承担的，是否取得各个费用承担部门负责人的审批。2、单据合规性、真实性审核。报销单据能否证明经济业务真实发生，开具的发票是否真实合规有效，报销所必需的附件是否完整。对不真实的单据，不予受理;对附件不完整的，要求补足附件。3、正确性审核。费用科目填写是否正确，报销单据的摘要和数字填写是否清晰、正确，金额计算有无差错，大小写金额是否相等。报销金额不能大于批示金额，不能大于发票、合同上的金额。4、及时性审核。已发生的费用支出，应及时整理费用单据报销。符合公司所规定的报销时间要求、超期报销的，应依据公司文件给予处罚。5、预算审核。支付的款项是否已在预算内列支，是否超出预算指标。如果公司上线了费用报销系统，则是否超预算的审核由系统自动判断。借款及预付款审核。查询报销人是否有借款。凡借款经办业务的，其报销应首先用于归还借款。询问并验证报销人所报销费用是否前期已经预付过款项。6、粘贴规范性审核。原始单据的粘贴是否符合便于装订归档、便于审阅复核的要求。单据粘贴不规范的，退还报销人重新按规范粘贴。7、报销额度审核。有文件规定有报销额度的，需审核本次报销或累计报销是否超出规定的报销额度。对报销额度超标的，核减报销金额或拒绝报销。

法律依据《中华人民共和国社会保险法》 第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

医保报销流程

医疗保险的报销流程

1、办理人提交报销单据等材料到社保机构受理；

2、受理部门自收到申请材料，进行审核，结算，支付工作；

3、社保机构批准申请的，申请人领取社会医疗保险医疗费报销单后，予以报销。

《中华人民共和国社会保险法》第二十六条

职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。

《中华人民共和国社会保险法》第二十八条

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

《中华人民共和国社会保险法》第二十三条

职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。第二十八条

医保报销流程和报销制度

法律分析然后如果你要去看病的话，就去相应的医院或药房，挂号时把医保卡主动交给对方，就等于你踏上了医保报销的第一步。医保报销，不同人群报销比例不一样门急诊花费少，报销少；住院花费多，报销多；在职人员报销比例低，退休人员报销比例高；大医院医疗资源紧张，为了引流，大医院报销比例低，基层医院报销比例高。所以，在看病的时候也要多留意这些方面的信息。

法律依据《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》

第一条 为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。

第四条 基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。

小编在前面写的文章当中也有关于医保费用审核制度及流程的，感兴趣的朋友可以翻一下前面写的文章来看一下。归根结底，一个人所掌握的医保费用审核制度及流程相关信息程度，将最终决定其思维和眼界，也最终影响他的成功与发展。

总结：上述内容就是小编为大家详细介绍的关于医保费用审核制度及流程（医保费用审核制度及流程规范）的详细内容，希望可以帮助到大家，如需了解更多精彩内容请关注我们，如需了解更多服务，请把您的联系方式私信告知我们